Администрация Новотартасского сельсовета Венгеровского района Новосибирской области

Приложение

к постановлению администрации Новотартасского сельсовета

Венгеровского района Новосибирской области от 08.06. 2020 № 60

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на использование земель

или земельных участков без предоставления

земельных участков и установления сервитута

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     ____________________________________________________

                                                (указывается наименование должности главы местной администрации)

                                     ____________________________________________________

                                     ____________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина
                                                                               или наименование юридического лица)                                     ___________________________________________________

                                       ___________________________________________________

 (место жительства гражданина  или место нахождения юридического лица)                                       ___________________________________________________

                                       ___________________________________________________

                                              (реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина

                                                            или государственный регистрационный номер записи
                                                    о государственной регистрации юридического лица в едином
                                                   государственном реестре юридических лиц, идентификационный

                                                                 номер налогоплательщика, за исключением случаев,

                                                            если заявителем является иностранное юридическое лицо)

                                       ___________________________________________________

                                       ___________________________________________________

                                                        (указать в интересах кого действует уполномоченный представитель
                                                             в случае подачи заявления уполномоченным представителем)

                         ___________________________________________________

___________________________________________________

                                           (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем)

                                      телефон:___________, факс (при наличии)________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование: ________________________

(указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

 с кадастровым номером ____________________, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________.

Координаты характерных точек границ территории:_______________________

__________________________________________________________________.

(если предполагается использование земель или части земельного участка)

Основание выдачи разрешения:________________________________________

__________________________________________________________________.

       (из числа предусмотренных пунктом 1.2 административного регламента)

Цель использования земельного участка: ________________________________

__________________________________________________________________.

Срок использования земельного участка: ________________________________.

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения, в отношении которых подано заявление:

_________________________________________________________

Прошу информировать о ходе предоставления муниципальной услуги:

    по телефону;

    сообщением на электронную почту;

    в личный кабинет ФГИС «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»;

    почтовым сообщением.

Результат предоставления муниципальной услуги:

    выдать в администрацию ___________ сельсовета Венгеровского района Новосибирской области;

    выдать в филиале ГАУ НСО «МФЦ» (указывается в случае направления заявления посредством МФЦ);

    направить почтовым сообщением.

К заявлению прилагаются следующие документы (заполняется по желанию заявителя):

«___» __________20___ г.      _________             ____________________________

                                                              (подпись)                                     (фамилия, имя, отчество)